審理法院：徐州市中級人民法院

審判人員：孫慶　　周東海王峰

案號：（2019）蘇03民終1262號

案件類型：民事 判決

審判日期：2019-08-05

案由：醫療損害責任糾紛

審理經過

上訴人徐州利國醫院因與被上訴人王友明，原審被告徐州市中心醫院醫療損害賠償責任糾紛一案，不服徐州市泉山區人民法院（2018）蘇0311民初2796號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人徐州利國醫院的委托訴訟代理人任向軍，被上訴人王友明的委托訴訟代理人張守華，原審被告徐州市中心醫院的委托訴訟代理人崔鐵軍到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

上訴人訴稱

徐州利國醫院上訴請求：撤銷一審判決，依法改判我院不承擔傷殘賠償金、醫療費用查明后改判、我院按5%承擔賠償責任。事實與理由：1、我院對王友明膀胱浸潤性尿路上皮癌的治療方案符合醫療規程，經王友明家屬認可，不存在過錯，膀胱部分切除按醫療損害鑒定標準構成十級傷殘，但這是王友明原發病形成的，該治療費用及責任不應由我院承擔；王友明做的腹膜外手術，對腸道無影響，與王友明腸梗阻并發癥無關。2、王友明主張84379元醫療費含有醫保費用，王友明醫保報銷后實際承擔26004.79元。王友明主張月收入10000元，無事實依據，一審認定王友明月工資8680元無事實根據。3、依據鑒定報告，我院負輕微責任，一審判定我院承擔20%責任過高，依據治療過程和治療措施，我院最多承擔切口破裂的修復費用，過錯特別輕微應按5%承擔。另外，一審確定的營養費、伙食補助費、交通費、精神撫慰金的過高。

被上訴人辯稱

王友明辯稱：1、鑒定書寫明，本案評殘后果是對膀胱修補術后評為十級評殘，膀胱修補術與徐州利國醫院醫療行為存在因果關系。鑒定書載明，患者術后出現膀胱切除破裂及腸梗阻均為術后并發癥，其發生與患者自身體質、手術操作等多種因素有關。因徐州利國醫院術中術后過錯，導致患者術后發生腸梗阻等疾病，擴大患者治療原發病的醫療費用，這部分費用徐州利國醫院應按照一定比例賠償。受害人雖享受社會保障，但不減輕侵權人賠償責任，保險報銷醫療費部分應屬徐州利國醫院賠償范圍。鑒定結論上訴人負輕微責任，原審判決責任比例正確。2、我月收入情況不應理解為工資，應為勞務費，不存在扣稅問題，一審法院針對誤工費判決有事實和法律依據。一審法院支持住院期間營養費、伙食補助費、交通費并不高。一審判決正確，應予維持。

徐州市中心醫院辯稱：與我院無關，不發表意見。

一審原告訴稱

王友明向一審法院起訴請求：判令徐州利國醫院、徐州市中心醫院賠償各項損失115846元，并承擔訴訟費用。

一審法院查明

一審法院認定的事實：2018年2月21日，王友明因“無痛性肉眼血尿2月”入住徐州利國醫院住院治療，入院診斷為：膀胱占位××變（2018年3月2日修正診斷為：膀胱浸潤性尿路上皮癌）。入院后完善相關檢查，于2018年2月22日行“經尿道膀胱腫瘤電切術”，術后病理結果示膀胱浸潤性尿路上皮癌。于2018年3月3日行“膀胱部分切除術”，術后予以抗炎、補液對癥治療，王友明術后排氣1次，稍有腹脹。后出現腹脹加重，腹痛明顯，予以腹部CT檢查示胃、小腸擴張，又予以胃腸減壓、灌腸治療后排氣5次，后癥狀明顯減輕。夜間21:50左右再次出現腹痛難忍，予以嗎啡止痛及654-2解痙治療無明顯減輕。王友明家人要求轉上級醫院治療，于2018年3月7日從徐州利國醫院處出院。王友明此次住院共計14天。

2018年3月8日，王友明入徐州市中心醫院住院治療，入院診斷為：急性腸梗阻、粘連性長梗阻膀胱癌術后。完善相關檢查，當日腹部CT示小腸廣泛擴張明顯，未見明顯游離氣體積液征象。腹痛進行性加重，腹膜炎體征，當日全麻下行“腸粘連松解術”、“膀胱修補術”。術后予以抗炎、營養支持治療。2018年4月9日出院。出院診斷為：急性腸梗阻、膀胱腫瘤術后。王友明此次住院共計32天。

2018年5月15日，王友明訴至一審法院，請求判令徐州利國醫院、徐州市中心醫院賠償其各項損失103788.60元，后變更了訴訟請求（詳見訴稱）。徐州利國醫院、徐州市中心醫院則以辯稱理由予以反駁。經調解無效。

一審中，王友明就徐州利國醫院、徐州市中心醫院對其醫療行為是否存在醫療過錯、醫療行為與其損害后果是否存在因果關系及原因力大小、所構成傷殘等級申請委托進行醫療損害鑒定。經一審委托，蘇州大學司法鑒定中心于2018年10月15日日作出蘇大鑒中心[2018]醫損鑒字第90號醫療損害鑒定意見書，其分析說明為：1、基本情況。王友明，男，62歲，2018年2月21日因“無痛性肉眼血尿2月”至徐州利國醫院入院治療，診斷為“膀胱浸潤性尿路上皮癌”，2018年2月22日、2018年3月3日分別行“經尿道膀胱腫瘤電切術、膀胱部分切除術”，術后出現脹痛、腹脹，經治療后無好轉后轉徐州市中心醫院，并于2018年3月8日在全麻下行“腸粘連松解術、膀胱修補術”。2、關于徐州利國醫院對患者的診療行為及因果關系分析?；颊咄跤衙饕颉盁o痛性肉眼血尿2月”入院，醫方予以經尿道膀胱腫瘤電切術，經送術后病理診斷為“膀胱浸潤性尿路上皮癌”，醫方診斷明確。2018年3月3日醫方在硬膜外麻醉下行“膀胱部分切除術”，手術方式符合規范?；颊咝g后即出現膀胱區疼痛、腹脹等癥狀，且一直未能緩解，醫方未對患者采取積極的檢查手段，未能及時發現患者術后發生的膀胱切口破裂及腸梗阻，醫方未盡到足夠注意義務，對患者病情診斷存在延誤，醫方存在一定的過錯；醫方自2018年3月3日至3月7日期間多次對患者使用嗎啡止痛，掩蓋患者癥狀，貽誤其膀胱切口破裂及腸梗阻診斷，醫方存在一定的過錯。醫方以上過錯均導致患者病情診斷延誤，加重患者痛苦，與患者的損害后果之間存在一定的因果關系。鑒于患者術后出現的膀胱切口破裂及腸梗阻均為膀胱部分切除術后常見臨床并發癥，其發生與患者自身體質、術中操作等多種因素有關，醫方的前述過錯行為導致患者病情診斷延誤，與患者的損害后果之間存在一定的因果關系，建議為輕微因素。3、關于徐州市中心醫院對患者的診療行為及因果關系分析?；颊呒痹\入院后，醫方對其積極完善相關檢查，患者腹痛進行性加重，醫方于2018年3月8日在全麻下行“腸粘連松解術、膀胱修補術”，醫方診療行為符合治療原則及診療規范，在王友明診療過程中無過錯。4、關于傷殘等級。目前檢查王友明神清語明，查體合作，自入檢查室，對答切題。腹部正中見手術瘢痕遺留，腹平軟，壓痛（+），余未見異常。復閱影像學資料顯示回腸擴張，膀胱修補術后改變。據此，參照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.51條之規定，被鑒定人王友明膀胱修補術后評為十級殘疾。鑒定意見為：1.徐州利國醫院對患者王友明的醫療行為中存在過錯，該過錯行為與其損害后果之間存在因果關系，考慮為輕微因素；徐州市中心醫院在對患者王友明的診療行為符合治療原則及診療規范，不存在醫療過錯。2.被鑒定人王友明膀胱修補術后評為十級殘疾。王友明為本次鑒定支付了鑒定費15200元、鑒定服務費3000元，合計18200元。

一審中，王友明為證實其訴請主張，提交以下證據：

一、醫療費票據33張，總金額82879元，王友明主張總費用為84379元，另外1500元是在徐州利國醫院手術時王友明支出的會診費，沒有票據。

二、交通費票據8張，總金額1992元。主要產生于王友明到鑒定機構進行鑒定時所產生的8人次的高鐵車票，單次是249元。關于在就診過程中所產生的交通費票據，王友明稱因保存不當遺失，請法院酌定。

三、王友明的中國農業銀行的流水明細一份、商都縣曄兆冶金責任有限公司出具的證明王友明月收入為10000元的《證明》一份。王友明稱其2018年2月21日到徐州利國醫院就診前，一直在內蒙古烏蘭察布市商都縣曄兆冶金責任有限公司燒結車間擔任車間主任，當時月收入是10000元，其從2016年就是上述公司的員工。

經質證，徐州利國醫院認為：對證據一真實性沒有異議，關聯性有異議。首先，王友明在徐州利國醫院治療的費用個人支出是5215.38元,是王友明治療原發病的費用，在徐州市中心醫院支出20789.41元，既包括原發病治療費用，也包括術后所謂的膀胱切口修復的費用以及腸梗阻的費用。王友明提出上述費用中僅膀胱切口破裂的修復費用與本案有關聯性，按照鑒定報告，徐州利國醫院在王友明2月21日入院時診斷是明確的，手術方式符合規范的，徐州利國醫院在對王友明的原發病治療上所支出的費用是王友明本身疾病應當承擔的。腸梗阻的癥狀與徐州利國醫院對王友明實施的手術沒有關聯性，腸梗阻一般是指對腹部手術造成的后果。當時徐州利國醫院對王友明所實施的膀胱術是腹腔外的手術，對王友明的腸道沒有影響。之所以出現腸梗阻與王友明本身疾病有因果關系。王友明提供的33張票據有很大一部分（也包括從徐州市中心醫院出院后的）是治療王友明本身病癥膀胱癌化療的費用，這部分與本案沒有關聯性。其中有兩張票據是在兩被告之外所購買的人血白蛋白，這是王友明自行購買的藥物，不是兩被告出具的處方。根據王友明的身體狀態應當使用的藥物，與本案沒有關聯性。會診費1500元確實產生了，沒有票據，這是手術前的會診費用，徐州利國醫院認可，但屬原發病治療范圍。對證據二真實性沒有異議。但是8張去蘇州鑒定的費用過高，根據正常支出，一個病人一個護理人員，一個代理人，不需要四個人參與鑒定，請法院核定。證據三中的銀行流水與本案無關，不能證明是工資，也與證明中所載明的10000元不符，另外該銀行流水僅能反映王友明與張永強的業務關系，與出具工資證明的單位不是同一主體。根據我國稅法規定，個人收入超過3500元的應繳納個人所得稅。王友明應提供勞動合同、社保繳費證明等證明勞動關系，王友明提供的社保是新農合，證據三不能證明王友明的主張。

徐州市中心醫院認為：對證據一、二真實性無異議，但徐州市中心醫院不應賠償。對證據三的形式真實性無異議，但對關聯性有異議，銀行流水明細中未注明“工資”或其他勞動報酬，且也與證明中陳述的10000元不符。

一審法院認為

一審法院認為，針對徐州利國醫院對王友明的醫療行為，蘇州大學司法鑒定中心作出的《司法鑒定意見書》中已經詳細認定了徐州利國醫院的診療過錯、因果關系及原因力，并出具了明確的鑒定意見：1.徐州利國醫院對患者王友明的醫療行為中存在過錯，該過錯行為與其損害后果之間存在因果關系，考慮為輕微因素。2.被鑒定人王友明膀胱修補術后評為十級殘疾。對上述鑒定意見依法予以采信，據此，徐州利國醫院應就王友明的相應合理損失按照20%的比例承擔賠償責任。根據蘇州大學司法鑒定中心作出的《司法鑒定意見書》，徐州市中心醫院對王友明的診療行為符合治療原則及診療規范，在診療過程中無過錯。對上述鑒定意見依法采信，據此，王友明訴請徐州市中心醫院對其承擔醫療損害過錯賠償責任，證據不足，不予支持。

王友明主張醫療費84379元（含1500元會診費），具體包括：王友明2018年2月21日至2018年3月7日期間在徐州利國醫院住院治療產生的醫療費14511.70元；2018年3月8日在徐州利國醫院產生的門診費用32.50元；2018年3月9日、3月11日在徐州市中新大藥房購買人血白蛋白產生的藥費1840元、1840元；2018年3月8日至2018年4月9日期間在徐州市中心醫院住院治療產生的醫療費61916.89元；2018年4月27日在徐州市中心醫院產生的門診費用1043.44元；2018年4月28日在徐州利國醫院產生的門診費用54.30元；2018年5月5日在徐州利國醫院產生的門診費用53.60元；2018年5月9日在徐州市中心醫院產生的門診費用2086.88元；2018年5月13日、5月21日、5月28日、6月4日、6月18日、7月2日在徐州利國醫院產生的門診費用53.60元、53.60元、53.20元、53.60元、63.60元、53.54元；2018年7月25日在徐州市中心醫院產生的門診費用176元，加上徐州利國醫院認可的、實際支出的會診費用1500元，以上醫療費損失王友明主張合計84379元予以認定?？紤]到徐州利國醫院對王友明醫療行為的起始時間及發生醫療過錯的起始時間，對徐州利國醫院關于再扣除原發病醫療費的主張，酌定不予支持。

王友明主張住院伙食補助費2400元（50元/天×48天），因王友明累計住院時間僅為46天（以出院記錄載明時間為準），認定其住院伙食補助費為2300元（50元/天×46天）。王友明主張護理費13800元（100元/天×138天），但未提交相應護理人員的誤工損失證明，考慮王友明的傷情及治療經過、出院醫囑等，僅對其截止于2018年4月9日出院之日的護理費4600元（100元/天×46天×1人次）予以認定。王友明主張營養費4719.60元（138天×34.2元/天），考慮王友明的傷情及治療經過、出院醫囑等，僅對其截止于2018年4月9日出院之日的營養費1573.20元（34.20元/天×46天）予以認定。王友明主張交通費2500元，綜合考慮王友明住院、出院及其家人處理醫患糾紛、進行醫療損害鑒定等交通支出所必須，酌定其交通費損失為2000元。王友明主張傷殘賠償金38316元（20年×0.1×19158元/年），系按照2017年度江蘇省農村居民人均可支配收入標準19158元/年計算所得，根據其實際年齡，認定其傷殘賠償金為36400.20元[（20年-1年）×0.1×19158元/年]。王友明主張誤工費73001元[（10000元/月÷30天/月×219天）]，其提供的中國農業銀行流水與內蒙古烏蘭察布市商都縣曄兆冶金責任有限公司出具的《證明》可以相互印證，能夠證明王友明住院手術治療前擁有相對固定的打工收入。根據王友明提供的銀行流水可計算得出其住院手術治療前平均月打工收入為8680元，考慮王友明的傷情及治療經過、出院醫囑等，僅對其截止于2018年4月9日出院之日的誤工費13309.33元（8680元/月÷30天/月×46天）予以認定。王友明主張精神損害撫慰金10000元，考慮王友明的傷殘等級及徐州利國醫院的過錯醫療行為的原因力大小，酌定其精神損害撫慰金為2000元。王友明主張鑒定費18200元，已舉證證實，依法予以認定，并在本案訴訟費用的負擔中一并處理。

根據上述認定結果，按照20%的賠償比例計算，徐州利國醫院應賠償王友明因本次醫療糾紛所造成的損失：醫療費16875.80元（84379元×20%）、住院伙食補助費460元（2300元×20%）、護理費920元（4600元×20%）、交通費400元（2000元×20%）、傷殘賠償金7280.04元（36400.20元×20%）、營養費314.64元（1573.20元×20%）、誤工費2661.87元（13309.33元×20%）、精神損害撫慰金2000元。

遂判決：一、徐州利國醫院應于判決發生法律效力之日起十日內向王友明賠償醫療費16875.80元、住院伙食補助費460元、護理費920元、交通費400元、傷殘賠償金7280.04元、營養費314.64元、誤工費2661.87元。二、徐州利國醫院應于判決發生法律效力之日起十日內向王友明賠償精神損害撫慰金2000元。三、駁回王友明對徐州利國醫院的其他訴訟請求。四、駁回王友明對徐州市中心醫院的訴訟請求。

本院二審期間，當事人沒有提交新證據。

本院認為

本院認為，一、關于徐州利國醫院應否承擔王友明腸梗阻并發癥及殘疾賠償責任的問題。最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第七十一條規定：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力?！北景钢?，根據王友明的申請，一審法院委托蘇州大學司法鑒定中心進行醫療損害鑒定，蘇州大學司法鑒定中心出具的鑒定意見，認為徐州利國醫院過錯的醫療行為，與王友明出現的術后膀胱切口破裂及腸梗阻常見臨床并發癥的損害后果存在因果關系，考慮為輕微因素，王友明膀胱修補術后評為十級殘疾。一審法院以蘇州大學司法鑒定中心出具的鑒定意見為依據，確定徐州利國醫院對王友明因相關醫療損害造成的殘疾等后果承擔20%的賠償責任，符合最高人民法院上述司法解釋的規定。

二、關于王友明醫療費用應如何確定的問題。對王友明治療原發病的費用應否扣減的問題，根據鑒定結論，徐州利國醫院在對王友明的治療中存在過錯，因此，應從整體上考量王友明在徐州利國醫院的治療過程，一審法院據此未扣減原發病醫療費用與鑒定意見相符；至于王友明在醫保機構已經報銷的醫療費如何處理的問題，徐州利國醫院對因侵權造成王友明的損失應予賠償，不能因醫保機構報銷王友明醫療費減輕侵權人徐州利國醫院的賠償責任，故不應扣除報銷部分的醫療費用。王友明在醫保機構報銷是否符合條件，可由醫保機構按相關法律規定處理。

三、一審確定的誤工費、精神損害撫慰金、營養費、伙食補助費、交通費是否適當的問題。

1、誤工費?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規定：“誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算?！备鶕粚徶型跤衙魈峁┿y行轉賬記錄、商都縣曄兆冶金有限責任公司出具的證明等證據，可以證實王友明收入情況，一審法院根據王友明提供的銀行流水，計算王友明住院手術治療前平均月收入為8680元，符合上述最高人民法院司法解釋規定。

2、精神損害撫慰金。王友明的損害發生于醫療過程中，根據鑒定意見，王友明的損傷構成十級傷殘，一審法院綜合考慮王友明的傷情以及徐州利國醫院的責任，酌定支持王友明精神損害撫慰金2000元，符合《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條的規定。

3、營養費、伙食補助費、交通費。徐州利國醫院主張一審確定的交通費、伙食補助費、營養費過高，但沒有提出具體事實和理由，經核算，一審法院結合實際情況酌定王友明營養費、伙食補助費、交通費，與王友明損傷相適應，并不超過法律規定的合理范圍。

綜上所述，徐州利國醫院的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：

裁判結果

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費890元，由上訴人徐州利國醫院負擔。

本判決為終審判決。

審判人員

審 判 長　　孫　慶

審 判 員　　王　峰

審 判 員　　周東海

二〇一九年八月五日

法官助理　　王　夏

書 記 員　　李思璇